GERİ BİLDİRİM FORMU

 

ECZANE ADI :  
SATIŞ TEMSİLCİSİ :  
UYGUNSUZLUK TARİHİ :  
UYGUNSUZLUK NEDENİ :  

 

 

    ECZANE KAŞE-İMZA                                             İLGİLİ SAHA YÖNETMENİ (KOOP)